Carga Viral Indetectável e baixo nível de replicação viral do HIV

vírus no sangue infectado

Obter o status “indetectável” e se hospedar lá é, freqüentemente, o objetivo principal para as pessoas que vivem com o HIV. As pessoas que se mantêm cargas virais indetectáveis com  menos de 50 cópias do vírus por mililitro de sangue, não só melhoram a sua própria saúde mas Diminuiem a probabilidade de transmissão do HIV para parceiros sexuais. Mas obter o direito de acesso aos medicamentos e obter os cuidados de saúde são uma grande parte da equação, não é tudo. Mesmo as pessoas que estão aderidas a sua medicação de esquemas terapêuticos podem experimentar, ocasionalmente, algumuns “blipes” em suas cargas virais, e tem a experiência da elevação da carga viral ou que se mantêm em constante rebote, mesmo que baixa, com carga viral acima de níveis indetectáveis.

Esta pode ser uma fonte de confusão e de medo. David Fawcell, PhD, LCSW recentemente se anotavam emoções negativas à rebotes na carga viral. Ele experimentou depois de ter sua carga viral indetectável até inesperadamente subir a partir de  400, e então voltaram aos níveis acima detectáveis. “Não ter apoio médico e psicológico () na sua  “rede de segurança” de ser “não detectável” despertou a incerteza dos que vivem com o HIV, que se atormentam a preocupação sobre o futuro que eu tinha posto para fora da minha consciência enquanto indetectável é agravada quando vejo outros que cultivam irrefletidamente tendo seu status de indetectáveis alcançados”, disse ele.

Para obter algumas dicas sobre como obter e ficar indetectável e a razão por que algumas pessoas lutam para alcançar ou permanecer indetectáveis, falámos com Keith Henry, MD, um especialista em HIV Hennepin Centro médico que tem mais de 25 anos de experiência a cuidar de pessoas com HIV.

BETA: vamos rever primeiro, o que é “indetectável”?

Dra. Keith Henry: Indetectável remete para um nível de vírus que é tão baixo que não pode ser detectado por medições de carga viral padrão. Normalmente, “não detectável” se refere a uma carga viral do que sob 40 cópias/mL. Mas diferentes ensaios pode detectar a quantidade de cópias do vírus no sangue em diferentes limiares. Nosso laboratório pode realmente detectar níveis mais baixos para contagens menores que 20 cópias/mL, mas intencionalmente o relatório indica níveis baixos como simplesmente “menor que 40”. Neste ponto, não há relevância clínica se a carga viral da pessoa é de 20 em uma visita e 40 na próxima, e nós não queremos que os pacientes (quem pode acessar seu resultado de laboratório através do computador) faça esforços e tentativas de obter mudanças na carga viral a esse nível.

Vamos falar sobre as instâncias de viremia de baixo nível (baixo nível de replicação viral), entre 40 e 500 cópias/mL. Você vê as pessoas em sua clínica com cargas virais nesta gama, que tenham sido anteriormente indetectáveis ou nunca chegou a indetectável logo após o início do tratamento?

Sim. E deixe-me explicar algumas nuances aqui.

Se uma pessoa foi indetectável, então a sua carga viral sobe uma vez para um nível baixo e rapidamente vai voltar a ser detectável, o que é chamado de “blip”. Isso pode acontecer por diversos tipos de razões, como, poe exemplo, se há um lapso na adesão de droga. Às vezes pode acontecer sem blips sem qualquer explicação, e geralmente não são algo com que se preocupar se a pessoa vai voltar a ter níveis de carga viral indetectáveis.

Cargas virais que permanecem na faixa entre 50 e 200 cópias/mL são um pouco mais difíceis de interpretar. Pode ser que a pessoa não está tomando sua TARV diariamente, mas poderia ser outro motivo para a pessoa não obter ou permanecer no nível de carga viral indetectável. Conheço pelo menos um paciente que é incrivelmente aderente e que ele nunca perde doses. Em cada uma de suas visitas à clínica ele vai ter uma carga viral que aparece entre 50 e 200 cópias/mL. É uma espécie de um quebra-cabeças o porquê disso acontecer.

Pessoas que vivem a experiência de cargas virais mais sustentadas, acima de 200 cópias/mL são um pouco mais preocupantes. É mais provável que eles vão experimentar a falha terapêutica e que suas medicações irão parar de trabalhar para controlar suas cargas virais em todos os níveis e que eles vão desenvolver uma mutação resistente a tais medicamentos.

Você pode especular sobre o motivo de uma pessoa que é 100% aderente teria a carga viral detectável?

Se a adesão não é o problema, existem algumas ideias diferentes sobre este baixo nível de viremia. Pode ser que alguns regimes terapêuticos, normalmente compostos por três drogas, não estão suprimindo totalmente a replicação do HIV. Pode ser que os medicamentos não são penetrantes o bastante para entrar plenamente e trabalhar dentro do corpo, como nas vísceras e tecidos linfáticos, ou áreas do sistema nervoso central que são “paraísos fiscais” ou reservatórios para HIV. Tecidos linfoides em pacientes infectados pelo HIV são frequentemente muito assustadores, talvez por oferecerem santuário para HIV com os tecidos profundos. Curso ou rajadas de inflamação pode também contribuir para a ativação do HIV em tecidos que podem derramar o vírus para a corrente sanguínea onde é detectado.

Resistência a drogas é outra questão. Sabemos que algumas drogas, como Atripla, são mais susceptíveis de produzir cepas resistentes do HIV. Alguns esquemas terapêuticos, como nos impulsionados por inibidores de protease e dolutegravir, são menos susceptíveis de causar resistência a drogas. Assim quando chegarmos a um rebote viral em níveis elevados o suficiente para nos preocuparmos com a resistência a medicamentos, fazemos genotipagem.

Se você encontrar uma mutação resistentes a medicamentos, o que fazer? Você alterar  esquema de TARV da pessoa?

Se uma pessoa tiver uma carga viral que permanece mais de 500 cópias/mL, e teste positivo para a mutação de resistência, isso seria a prova de falha terapêutica. Gostaria, neste ponto, de alterar o esquema terapêutico.

Mas esta é uma pergunta difícil de responder se alguém é constante na carga viral que 200 a 500 cópias/mL. Aqui está uma razão por que penso que:

Há alguns anos, nosso laboratório fez um switch com um novo tipo de ensaio que temos utilizado para executar os testes de carga viral. E de repente de um lote de nossos pacientes que foram suprimidos surgiam com cargas virais entre 100 e 500 cópias/mL. Fizemos testes de genótipo para determinar se as pessoas tinham desenvolvido resistência a drogas, e verificou que muitos tinham resistência à emtricitabina com a mutação M184V, ou ao efavirenz com a mutação K103N. Antes de começarmos a agir sobre esta nova informação e submeter as pessoas a novos esquemas terapêuticos, nós mudamos o nosso ensaio e procedimento de teste de carga viral de para um que tínhamos mais confiança em e em seguida a maioria desses pacientes tiveram remissão de suas cargas virais e voltaram a ser indetectáveis.

Isso realmente nos surpreendeu. É possível que o ensaio foi utilizado para testar a resistência foi capaz de detectar cepas do HIV que são minoritárias, porém foram resistentes, mas que de alguma forma no geral, elas não foram capazes de preencher todo o sistema de forma que as pessoas ainda foram capazes de manter níveis baixos de vírus no seu sangue.

Mas é por isso que, antes deste acontecimento, eu diria automaticamente que se você detectar uma mutação de resistência em um nível baixo de viremia, que você precisa para mudar o esquema terapêutico. Mas porque encontramos mutações de resistência em pessoas que acabaram por ser  retestados como indetectáveis, eu diria que, para mim, que não talvez seja tão preto e branco. Não tenho como terapia medicamentosa dogmática mudar logo que é detectada uma mutação de resistência. Felizmente agora temos estes esquemas ainda mais potentes, esquemas mais simples impulsionados por inibidores de protease e dolutegravir que têm uma alta barreira à resistência de modo que vemos a resistência às drogas muito raramente.

Existem outras razões pelas quais as pessoas podem obter a viremia de baixo nível?

Eu sempre avalio holisticamente todos os pacientes e como reagem seus corpos. Isso inclui alimentos, sobre o contador medicamentos e medicamentos alternativos. Eu tinha um paciente que por um tempo sofreu uma crise virêmica não poderíamos descobrir o que estava acontecendo. Revelou que ele começou a beber um lote de sumo de toranja, e que isso estava causando uma diminuição nos níveis de seu inibidor de protease. Nanaimo mosto, inibidores de bomba de prótons e bloqueadores de receptores de histamina-2 como cimetidina também pode afetar o metabolismo de alguns medicamentos de HIV

Traduzido por Cláudio Souza do original em Undetectable & Low-level HIV Viral Replication e revisado por Mara Macedo

5 de Janeiro de 2016, Por Emily Newman