Vendendo Gato por Lebre? Fim da AIDS para 2030? Como? A que preço? E para quem…

Por Benjamin Ryan

Conforme os slogans antecipando o fim da epidemia de AIDS ganham popularidade, os céticos se preocupam que tais promessas sejam vazias e de um irrealismo ambicioso, e que a falha ao cumprir irá por fim impedir os esforços para combater o HIV.

A idéia nasceu em uma cela em Washington, D.C. Charles King, que encabeça a Housing Works, uma organização de serviços em AIDS na cidade de Nova York, foi trancado por várias horas junto com o diretor-executivo do Grupo de Ações em Tratamentos, Mark Harrington. Os dois ativistas veteranos tinham cometido seu último ato de desobediência civil, este diante da Casa Branca durante a Conferência Internacional de AIDS em Julho de 2012. Esperando o tempo passar, eles se pegaram lamentando o que eles viram como a natureza ineficaz da administração do Presidente Obama nas Estratégias Nacionais para a AIDS, a qual, King acredita, “é uma estratégia para manter a epidemia, não acabar com ela”.

Mas e se eles pudessem achar uma maneira de acabar com a epidemia, pelo menos um estojo de testes em uma escala menor? Nova York parecia agitada com a possibilidade. Não só eram tendências-chave epidemiológicas no estado movendo-se na direção certa, bem como um redesenho pendente de seu programa Medicaid que iria eventualmente liberar fundos que poderiam ser gastos de maneiras novas e criativas. E mais, a implementação completa do Ato de Cuidados Acessíveis ficou para abrir novos caminhos na luta contra o HIV.

Avançando até Junho de 2014: o governador Andrew Cuomo anunciou o ambicioso plano de sua administração para “acabar com a epidemia de AIDS em Nova York”. A idéia é “dobrar a curva” e reduzir o número de pessoas vivendo com o vírus no Empire State pela primeira vez através de três esforços principais: diagnóstico melhorado do HIV e ligação com os cuidados, retenção melhorada para aqueles recebendo cuidados juntamente com tratamento antiretroviral (ARV) expandido, e um empurrão para colocar os nova-iorquinos com comportamento de alto risco em tratamento com Truvada (tenofovir/emtricitabina) como profilaxia pré-exposição (PrEP).

A liderança de King obteve sucesso em trazer inúmeros partidos para uma reunião, incluindo grupos LGBT, organizações de serviços em AIDS, indústrias farmacêuticas, o setor da saúde pública e é claro o governo estadual. Ao chegar ao carro-chefe do fim da AIDS, estes grupos entraram em sintonia com forças que trabalham em uma escala ainda maior a caminho de um objetivo ambicioso. Isto inclui a administração de Obama, a Junta das Nações Unidas em Programas sobre HIV/AIDS (UNAIDS, em inglês), e o Fundo Global de Combate à AIDS, Tuberculose e Malária. Nos últimos anos todas estas entidades têm se empenhado em colocar um fim não tão distante à epidemia e se comprometeram com o objetivo com um fervor e um otimismo que não se via desde meados de 1990 quando a combinação de terapia antiretroviral ao HIV foi introduzida.

Entusiasmo este que alguns olhos vêem com cautela, senão com sincera hostilidade. Os céticos se preocupam que tais imponentes promessas irão cair por terra, deixando os uma vez emocionados doadores e outras partes interessadas desiludidas a ponto de fecharem suas carteiras e voltar seus olhos a outras preocupações.

Em uma longa lista ele amaldiçoou os servidores de e-mail internos às vésperas da Conferência Internacional de AIDS de Julho em Melbourne, o ex-aluno da ACT UP, Gregg Gonsalves, invocava a retórica sobre o fim da AIDS como “um estranho esforço utópico” e “uma miragem nos levando a seguir um mau caminho” sobre as dificuldades muito reais de lidar com a crise global de AIDS no presente.

Waafa M. El-Sadr, Médico, Mestre em Saúde Pública, diretor da organização em saúde global ICAP na Universidade de Colúmbia, liderou um grupo de três pessoas que publicou um editorial no jornal científico Science em 11 de Julho intitulado “Fim da AIDS: Publicidade versus Esperança.” O artigo argumenta que campanhas que prometem “sucesso iminente” na batalha contra a AIDS “podem ser percebidas como campanhas que minimizam os desafios que restam, resultando na remoção de recursos e um conseqüente ressurgimento do ‘controle’ presumido da doença”.

Velhas ferramentas, uma nova descoberta, esperança renovada

De qualquer maneira, campanhas para por fim à epidemia estiveram em ascensão ultimamente. O movimento recebeu um impulso científico maior em Maio de 2011 quando as descobertas do famoso estudo HPTN 052 foram anunciadas. Para a grande alegria da grande comunidade internacional sobre AIDS, o estudo mostrou que os ARVS cortam o risco em casais heterossexuais de status misto em 96 por cento. Anthony S. Fauci, Médico, Diretor do Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infecciosas escreveu um editorial no Science que saiu em Julho daquele ano na qual ele entusiasma-se: “Nós finalmente validamos cientificamente modalidades de prevenção que claramente funcionam, sugerindo que pôr fim à pandemia é possível”. O Tratamento como prevenção (TasP, em inglês) tornou-se um farol de esperança.

Por volta de Novembro de 2011, a então Secretária de Estado, Hillary Clinton, discursou sobre os novos esforços para uma “geração livre da AIDS”, o qual permaneceu a pedra angular da administração global estratégica de Obama em relação a AIDS. O combustível por trás deste esforço são as três “modalidades de prevenção” de Fauci, cada uma das quais foi cientificamente provada em reduzir o risco de transmissão do HIV: tratamento expandido do HIV, circuncisão médica masculina voluntária (o que diminui o risco de transmissão do HIV do homem para a mulher em 60%) e o tratamento de mães HIV-positivo para prevenir a transmissão do vírus da mãe para o filho (MTCT, em inglês). Além disso, há as antiqüíssimas estratégias dos testes e aconselhamentos em HIV e a distribuição de preservativos.

Em 1º de Dezembro de 2011, Dia Mundial da AIDS, tanto o Presidente Barack Obama quanto o Secretário-Geral das Nações Unidas Ban ki-moon também fizeram apelos específicos para o fim da AIDS.

O dialeto teve um “efeito cascata”. Adotando tais idiomas em suas estratégias de relações públicas estavam grupos tais como a amfAR, a Fundação para Pesquisas em AIDS, que freqüentemente fala de um fim para a AIDS em seus campos de arrecadação de fundos. Há ainda a Whitman-Walker Health, a organização de serviços em AIDS Washington, D.C., que recentemente mudou seu nome de Caminhada para a AIDS (AIDS Walk, em inglês) para “A Caminhada pelo fim do HIV” (The Walk to End HIV, em inglês). A campanha publicitária deste evento é chamada “O Fim da Linha” (The Finish Line, em inglês).

A UNAIDS vem fazendo apelos mais específicos para “acabar com a epidemia de AIDS como uma ameaça pública” até 2030, um objetivo partilhado e apoiado pelo Fundo Global.

Todos os quais trazem à tona a pergunta: “O que é o “fim da AIDS”?

“Em um extremo não haveria mais pessoas no mundo vivendo com HIV, e no outro extremo não haveria mais pessoas no mundo vivendo com doenças avançadas em decorrência do HIV, significando AIDS,” diz El-Sadr. “entre estes dois extremos, há tudo que há no meio”.

Ajustando a mensagem

Em última análise, os slogans são sobre a arte de vender, independente de eles estarem nos lembrando que “Coca-cola é tudo” ou que “Somente Você Pode Prevenir Incêndios nas Florestas”. No que diz respeito aos campos do fim da AIDS, o slogan, apesar de mais nebuloso ou ilusório que seu significado atual, é tipicamente projetado para priorizar os interesses daqueles assinando os cheques ou abrindo as portas políticas necessárias (ou não as fechando, como possa ser o caso). Então, claro, há o comportamento do público em geral, que, quando agitado pela eficácia da mensagem, pode ajudar a pôr fim à epidemia (ou talvez favorecer um político que eles percebam, precisamente ou não, como sendo pró-ativo). Este campo também leva em consideração quais ferramentas o grupo trabalhando com o slogan têm ou pode esperar a ter à sua disposição. Conseqüentemente, cada definição do “fim da AIDS” é limitada pela abordagem particular de cada entidade em alcançar aquele objetivo.

De acordo com Kevin Frost, CEO da amfAR, alcançar o fim da AIDS será uma “jornada muito, muito longa e que requer instrumentos que francamente nós ainda não temos. Ela requer uma vacina, ela requer uma cura, e ela requer uma série de coisas que simplesmente não existem”.

Tal posição se encaixa com um foco central de esforços da amfAR que é a cura para o HIV. A mensagem de arrecadação de fundos sem fins lucrativos sugere que apoiar esta pesquisa irá levar ao fim da AIDS. A estratégia funcionou: enquanto outros grupos de combate a AIDS ao longo do país viram seus fundos diminuírem, a amfAR dobrou durante os sete anos do mandato de Frost, o que ele atribui a quão bem-sucedida tal mensagem aspiracional ressoa nos apoiadores da amfAR.

Quanto à definição do fim a AIDS, Frost diz: “Eu acredito que o objetivo deveria ser erradicar completamente esta doença. E assim como a varíola, eu creio que isto possa ser feito”.

Enquanto isso, a UNAIDS, o Fundo Global, e a administração de Cuomo em Nova York são, cada um por si, claros em sua posição que nós temos as ferramentas necessárias para por fim à epidemia de AIDS e que tal fim seria ver muitas pessoas viverem vidas mais longas e saudáveis com HIV.

As várias partes interessadas ajudando a moldar as particularidades do plano do estado de Nova York têm duas referências que eles esperam alcançar em um futuro próximo e que eles dizem que irá ajudar a anunciar a chegada de um fim para a epidemia de AIDS.

O primeiro objetivo é reduzir em 75% o número de novas infecções no estado, de 3,000 em 2012 para 750 em 2020. Considerando que há 150.000 pessoas no estado de Nova York vivendo com o HIV, este esforço poderia acabar com a “taxa de transmissão” anual de 2 por cento para 0,5 por cento e provavelmente causar o encolhimento da epidemia no estado. A outra referencia no plano do estado é reduzir o número de nova-iorquinos testados positivo para o HIV e que então recebem um diagnóstico de AIDS dentro de dois anos, de 10 por cento para 5 por cento, também por volta de 2020.

Mais objetivos e uma clareza maior no significado preciso do fim da epidemia de AIDS em Nova York estão para emergir conforme os detalhes são forjados na preparação da proposta de orçamento do governador em Janeiro.

O plano da UNAIDS é ligado ao redor de um par de objetivos para a epidemia global de HIV. O primeiro é ter 90 por cento das pessoas vivendo com o vírus ciente de seu status, 90 por cento deste grupo em ARVs e 90 por cento deste grupo alcançando uma carga viral indetectável – tudo por volta de 2020. (O que significa que 72 por cento da população HIV global teriam o vírus totalmente suprimido.) Isto,  de acordo com um modelo matemático, deveria colocar o mundo em uma meta, por volta de 2030, uma redução de 90 por cento de novas infecções – a 200.000 por ano – e uma redução de 80 por cento em óbitos relacionados à AIDS, comparado com os dados de 2010. Enquanto Gonsalves em particular descobre falhas na falta de referências mais específicas no plano da UNAIDS, há, de fato, outros nos projetos.

Frost é crítico sobre o conceito da UNAIDS do fim da AIDS, dizendo, “Se você pegar o conceito da UNAIDS e trocar a palavra ‘pólio’ por ‘AIDS’ você poderia argumentar que nós acabamos com a pólio. E por esta definição, você pode argumentar que você pode estar certo, desde que ‘acabar com uma epidemia’ e ‘erradicar uma doença’ sejam diferentes. Mas com o HIV, a definição da UNAIDS refletiria minha [posição] que uma definição que deixe milhares de pessoas vivendo com HIV, mas apenas não morrendo da doença não reflete o que uma pessoa na rua poderia interpretar o que significa “acabar com a AIDS”.

Não preste atenção ao homem atrás da cortina

Mas podem estes grandiosos objetivos serem na verdade alcançados, e dentro do limite de tempo prometido? Pegue o objetivo da administração de Obama de uma geração livre da AIDS. Nas palavras de Hillary Clinton, a expressão significa que “praticamente nenhuma criança nasça com o vírus. Conforme essas crianças se tornam adolescentes e adultos, elas correm um risco muito menor de serem infectadas do que seriam hoje graças a uma ampla gama de instrumentos de prevenção. E se eles adquirirem o HIV, eles têm acesso ao tratamento que os ajuda a preveni-los de desenvolver AIDS e transmitir o vírus a outros”.

Quatro anos após o anúncio do plano, esta visão já está se provando ilusória. Um dos objetivos iniciais da administração era alcançar o zero de transmissões de mãe para filho até 2015. Mas enquanto de 2001 a 2013 se viu uma queda de 60 por cento na incidência anual de MTCT, por volta de 500,000 para 200,000, a tendência coloca um apelo longínquo de alcançar o zero no próximo ano. Além disso, o investimento americano de batalhar contra a epidemia global estagnou amplamente desde 2011. O orçamento do Presidente para o Plano de Emergência no Alívio da AIDS, que inclui contribuições ao Fundo Global, ficou em 6,725 bilhões de dólares quatro anos atrás e está estimado em 6, 756 bilhões de dólares hoje. O orçamento proposto para 2015 é de 6, 403 bilhões.

A administração de Obama também é culpada de lapsos de lógica graves ao fazer promessas sobre o fim da AIDS. Durante o discurso no Dia Mundial da AIDS de 2013, o Secretário de Estado John Kerry proclamou que uma geração livre da AIDS estava “dentro do alcance”. Mas de acordo com suas muitas definições explicadas por seu antecessor, a geração livre da AIDS não nascerá até que a transmissão de mãe para filho seja praticamente erradicada; e de uma vez, e será necessário que duas décadas se passem para que estas crianças cresçam e passem isto a todas as outras referências.

“Você deve ter uma visão realmente muito boa para ver” a geração livre da AIDS, observa com sarcasmo Mitchell Warren, diretor-executivo da AVAC.

Referindo-se aos objetivos de tratamento do HIV da UNAIDS para 2020, Warren diz: “Sou a favor de ser arrojado e audacioso, mas estar além daquilo que se pode aspirar, dizer que nós estamos em 72 por cento de supressão viral global em menos de uma década não é, eu acho, um alvo realista. Eu quero algo que seja possível, mas ambicioso”.

Por comparação, somente 28 por cento dos americanos vivendo com HIV têm supressão viral completa. No editorial de El-Sadr para a Science, ela e seus co-autores ressaltam que, em países de renda baixa e média, apenas 34 por cento das mulheres e 17 por cento dos homens com HIV têm acesso ao tratamento.

Warren se preocupa com a contabilidade destas promessas. Como eu disse para o [diretor-executivo da UNAIDS] Michel Sidibé e outros [na Conferência Internacional sobre AIDS] em Melbourne, ‘Nenhum de vocês ainda terá seu emprego por volta de 2030’, ele relembra. “Isso é daqui a 16 anos. A quem eu irei responsabilizar quando eu não atingir o alvo?”.

Coloque um sorriso

De acordo com Kent Buse, PhD, conselheiro sênior ao diretor-executivo e chefe de direcionamentos políticos estratégicos na UNAIDS, as decisões da organização em adotar tais imponentes estratégias de campanha pelo fim da AIDS ocorreu no contexto de forças compensadoras que solicitaram uma pausa nos programas de doenças e angariação de fundos das Nações Unidas. Além disso, dado o meio-ambiente economicamente austero, os críticos dizem que a UNAIDS deveria ser cedida para a Organização da Saúde Mundial. Enquanto isso, o interesse público no HIV minguou, claro, conforme poucos viam a doença como uma questão pressionadora. Então, em uma virada irônica, convencendo o mundo que a AIDS não acabou, requereu-se falar sobre como ela poderia acabar, assim lembrando às pessoas comuns da ameaça sempre presente.

“A AIDS precisa reter e manter alguma visibilidade”, diz Buse, “e mesmo no setor de saúde nós vemos a AIDS até certo ponto sendo empurrada por doenças não-comunicáveis e cobertura universal na saúde. E isto não é dizer que nós achamos que isto é um jogo zero a zero”.

“Nós achamos que se nós não implantarmos este tipo de linguagem que nós seremos ignorados”, diz ele sobre os slogans do fim da AIDS. “Eu acho que a resposta a AIDS têm estado razoavelmente sem precedentes em termos do progresso que ela está alcançando. E nós precisamos continuar a contar esta história para continuarmos a atrair investimentos”.

O diretor-executivo do Fundo Global, Mark Dybul, Médico, diz que atrair investimentos das nações requer uma finesse que é informada pelas tendências epidemiológicas e modelos matemáticos e é, de fato, apoiada pelos históricos das organizações em combater a doença.

“Se você está dizendo ‘a AIDS acabou e nós podemos ir embora’, isto é um problema,” diz Dybul. “Se você está dizendo que nós estamos em uma trajetória agora, que nós estamos realmente em um ponto de inflexão onde nós temos a habilidade de chegar ao fim da epidemia – como uma epidemia, não de eliminar o HIV, mas de chegar ao nível mais baixo de endemicidade – isto é razoavelmente atraente aos doadores. Dizer que nós vamos pagar por isso pelos próximos 75, 100 anos e dizer que não há saída não é algo muito atraente para a mobilização de recursos.”

No que diz respeito ao “nível baixo de endemicidade” do HIV, Dybul diz que a comunidade científica global ainda está resolvendo estes detalhes.

E no que diz respeito ao ponto de inflexão, Dybul e Buse apontam para o modelo que diz que um modelo acelerado e imediato de ataque a doença pode dirigir a tendência para baixo. Espere até mesmo uns poucos anos para ampliar os esforços, e o monte de tempo, dinheiro e esforços necessários para alcançar o mesmo resultado serão muito maiores.

Enquanto isso, a facção de Nova York está se sentindo especialmente confiante que a mensagem sobre o fim da AIDS ressoe entre as pessoas e que os esforços se provem em última análise bem-sucedidos.

“Eu acho que esta conversa [sobre o fim da AIDS] na verdade energiza as pessoas”, diz Dan O´Connell, Diretor do Instituto da AIDS no Departamento de Saúde do Estado de Nova York. “Se você fizer isto em um certo contexto onde há um ponto no céu e não seja realista, você irá definitivamente conseguir alguma resposta negativa e as pessoas ficarão preocupadas que você está tentando exagerar em alguma coisa. Mas eu acho que onde nós estamos em Nova York é perfeitamente possível fazer o que nós dissemos que vamos fazer”.

“Eu realmente vejo isto como um momento de definição”, diz Charles King da Housing Works, “e eu sinto um tremendo sentimento de responsabilidade. Porque a verdade sobre o assunto é que eu acredito honestamente que se o estado de Nova York de fato implementar um plano que fará a curva chegar até o zero, nós estaremos abrindo caminho para que outros estados façam o mesmo. E se nós falharmos e isto for apenas um slogan e ninguém tirar proveito disto, nós estaremos provavelmente retrocedendo o movimento nos Estados Unidos por pelo menos uma década. E se passará muito tempo até que outro governador dê um passo à frente e diga ‘Ah sim, nós podemos”

     Tradução Rodrigo Pelegrini