10, abril,2021
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COVID-19 e pessoas com HIV. O que fazer – Orientações da OMS e CDC

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Responsabilidade social é algo que pega bem para qualquer empreendimento Uma empresa com responsabilidade social fica "bonita na foto"!

COVID-19 e Pessoas com HIV. O tratamento contra o HIV, que aqui no Brasil tem estado na berlinda, precisa de ajustes, mesmo que temporários. No entanto, quero esclarecer que este texto foi traduzido do Inglês, do site do CDC. E, embora eu concorde com eles no ponto em que eles afirmam que pessoas com HIV  devem ter prioridade,

ISSO AINDA NÃO ESTÁ ASSIM AQUI, NO BRASIL, não somos considerados prioridade na vacinação. cabe a nós, como cidadãos e cidadãs, ativistas ou não, refletir a respeito e decidirmo-nos por pressionar.

Ou não.

Nunca foi fácil conseguir as coisas para nós, pessoas vivendo com HIV, aqui no Brasil!

No passado, deitamos nas duas pistas da Avenida paulista e, hoje, evidentemente, isso não é possível. Há mais. Não é o melhor momento para, conforme sugere o CDC, irmos a centros de Saúde com a frequência mensal.

O ideal é a trimestralidade. Precisamos disso aqui, no Brasil, agora.

Pressionem seus médicos e enfermeiras, bem como assistentes sociais e todos os que estão envolvidos no cuidado de sua saúde. andorinhas solitárias jamais construíram verões.

Mas…. Não a receitarem, mas a  se engajarem, pois eles não poderiam. Mas a engajarem-se, informarem-se mais a respeito, pensar, analisar e sugerir, enfaticamente, a seus superiores e orientadores.

Os médicos desenvolvem protocolos, mas está em nós o poder de sugerir o que pode ser melhor para nós!. Parece-me que, de uma forma ou de outra, ainda é preciso haver luta para que ainda haja muita vida com HIV

 

Orientação para COVID-19 e Pessoas com HIV

Atualizado 26 fevereiro de 2021

Avaliado em 26 de fevereiro de 2021

 

, COVID-19 e pessoas com HIV. O que fazer – Orientações da OMS e CDC, Blog Soropositivo.OrgEstas orientações e comentários, bem como considerações especiais sobre COVID-19 para as pessoas com HIV e seus prestadores de cuidados de saúde nos Estados Unidos. As informações e os dados do COVID-19 estão evoluindo rapidamente. Os médicos devem consultar fontes atualizadas para recomendações mais específicas sobre prevenção, diagnóstico e tratamento de COVID-19, incluindo as Diretrizes de Tratamento NIH COVID-19, que tem uma seção sobre Considerações Especiais em Pessoas com HIV

Não se sabe se as pessoas com HIV correm maior risco de contrair a infecção por SARS-CoV-2. Estão surgindo dados sobre o curso clínico de COVID-19 em pessoas com HIV. 

Na série inicial de casos da Europa e dos Estados Unidos, não foram encontradas diferenças significativas nos resultados clínicos entre pessoas com HIV que desenvolveram COVID-19 e indivíduos sem HIV.1-10  

COVID-19 e pessoas com HIV – Em Alguns Estudos com ou sem HIV!

Por exemplo, os dados do Veterans Aging Cohort Study compararam os resultados em 253 participantes do sexo masculino com HIV e COVID-19 que foram pareados com 504 participantes com apenas COVID-19.10  Nessa comparação, nenhuma diferença surgiu na COVID 19 relacionada à hospitalização, admissão à unidade de terapia intensiva (UTI), intubação ou óbito entre pacientes com, ou sem HIV. 

Em contraste, resultados piores, incluindo taxas de mortalidade por COVID 19 aumentadas, em pessoas com HIV, foram relatados em outros estudos de coorte dos Estados Unidos, Reino Unido e África do Sul.11-16  

Em um estudo com 286 pacientes com coinfecção HIV/COVID-19 nos Estados Unidos, a contagem de CD4 mais baixa, <200 células / mm³, mesmo com supressão virológica (carga viral indetectável), foi associada a um risco maior para o desfecho composto de admissão na UTI, ventilação mecânica ou morte.14 

Contanto, em outro estudo com 175 pacientes com coinfecção HIV/COVID-19, uma baixa contagem de CD4 ou nadir de CD4 foi associada a resultados ruins.15 

COVID-19 e pessoas com HIV! Estudos apontaram Maior e Menor Taxa de Mortalidade!

E em um estudo de coorte em Nova York, pessoas com HIV tiveram taxas mais altas de hospitalização e mortalidade com COVID-19 em comparação com pessoas sem HIV.16

Na população em geral, os indivíduos com maior risco de COVID-19 grave incluem aqueles com mais de 60 anos; aquelas que estão grávidas; e aqueles com comorbidades, como obesidade, diabetes mellitus, doença cardiovascular, doença pulmonar, história de tabagismo, diabetes falciforme – bem como receptores de transplante de órgãos sólidos.17  

Muitas pessoas com HIV têm uma ou mais comorbidades que podem colocá-las em risco aumentado para um curso mais grave de COVID-19. 

Tanto o COVID-19 quanto o HIV afetam desproporcionalmente as comunidades de cor

Com base na literatura disponível, o monitoramento rigoroso é garantido para todas as pessoas com infecção por HIV e SARS-CoV-2, especialmente aquelas com HIV avançado ou com comorbidades.

Orientação Sobre COVID-19 e Pessoas com HIV

, COVID-19 e pessoas com HIV. O que fazer &#8211; Orientações da OMS e CDC, Blog Soropositivo.OrgPessoas com HIV devem seguir todas as recomendações aplicáveis dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA para prevenir a aquisição de SARS-CoV-2, como praticar distanciamento social ou físico, usar máscaras de forma consistente, evitar áreas com aglomerações e manter rigorosíssima higiene das mãos(AIII).

    • Pessoas com HIV devem receber vacinas contra SARS-CoV-2, independentemente do CD4 ou da carga viral, porque os benefícios potenciais superam os também potenciais riscos!
      • Com base na literatura recente até o momento, as pessoas com HIV parecem ter maior risco de resultados graves com COVID-19 em comparação com as pessoas sem HIV e devem ser incluídas na categoria de condições médicas de alto risco ao desenvolver a prioridade da vacina (AIII).
      • Pessoas com HIV foram incluídas em ensaios clínicos das duas vacinas de mRNA; neste momento, a segurança e eficácia neste subgrupo específico não foram totalmente relatadas.18, 19 
      • Pessoas com HIV que estão bem controladas com terapia antirretroviral (TARV) geralmente respondem bem às vacinas licenciadas. 
      • A orientação para essas vacinas, inclusive para pessoas com HIV, está disponível por meio do Comitê Consultivo em Práticas de Imunização (ACIP) e da Sociedade de Doenças Infecciosas da América
      • A confidencialidade sobre sua condição subjacente deve ser preservada ao administrar vacinas a pessoas com HIV.
    • As vacinações contra influenza e pneumococo devem ser mantidas atualizadas, com atenção ao tempo, porque o recebimento de outras vacinas não é recomendado dentro de 2 semanas da vacinação COVID-19 (AIII).

COVID-19 e pessoas com HIV – São Necessárias Visitas de monitoramento clínico ou laboratorial 

  • Junto a seus provedores de cuidados de saúde, as pessoas com HIV devem pesar os riscos e benefícios de comparecer ou não comparecer às consultas clínicas relacionadas ao HIV na conjuntura atual (26 de março de 2021). 
  • Os fatores a serem considerados incluem a extensão da transmissão local de COVID-19, as necessidades de saúde, referentes à sorologia para HIV deverão ser abordadas durante a consulta, contagem de células CD4, carga viral de HIV, histórico de saúde, doenças oportunistas já manifestadas ou manifestas, o intervalo desde o último teste laboratorial, a necessidade de vacinações e sua saúde geral.
  • Visitas telefônicas ou virtuais para atendimento de rotina ou não urgente e aconselhamento de adesão podem substituir os encontros face a face.
  • Para pessoas com carga viral suprimida e com saúde estável, as visitas médicas e laboratoriais de rotina devem ser adiadas na medida do possível.

Com Relação a pessoas com HIV em programas de tratamento com opióides 

Os médicos que cuidam de pessoas com HIV inscritos em programas de tratamento com opioides (OTPs) devem consultar o site da Administração de Serviços de Abuso de Substâncias e Saúde Mental (SAMHSA) para obter orientações atualizadas sobre como evitar interrupções de tratamento durante o COVID- 19 pandemia. 

As agências estaduais de metadona também são responsáveis ​​por regulamentar as OTPs em suas jurisdições e podem fornecer orientação adicional. 

Orientação para pessoas com HIV em auto isolamento ou quarentena devido à exposição à SARS-CoV-2

Os profissionais de saúde devem:

  • Verificar se os pacientes têm suprimentos adequados de todos os medicamentos e acelerar o reabastecimento de medicamentos adicionais conforme necessário.
  • Elabore um plano para avaliar os pacientes se eles desenvolverem sintomas relacionados ao COVID-19, incluindo uma possível transferência para uma unidade de saúde para tratamento relacionado ao COVID-19.

Pessoas com HIV devem:

  • Contactar seus provedores de cuidados de saúde para relatar que estão se auto-isolando ou em quarentena.
  • Informe seus profissionais de saúde sobre a quantidade específica de medicamentos ARV e outros medicamentos essenciais que eles têm em mãos e providencie a entrega de recargas, se necessário. 

Orientação para pessoas com HIV que apresentam febre e / ou sintomas respiratórios, ou outros, e procuram avaliação e orientação sobre cuidados para profissionais de saúde

  • Siga as recomendações do CDC/, bem como as orientações do departamento de saúde estadual e local sobre controle de infecção, triagem, diagnóstico e gerenciamento.

Orientação para pessoas com HIV

  1. Siga as recomendações do CDC em relação aos sintomas.
  2. Ligue para seus prestadores de cuidados de saúde para obter aconselhamento médico se eles desenvolverem febre e sintomas (por exemplo, tosse, dispneia (falta de ar). 
  3. Novo início ou agravamento da dispneia (falta de ar)  requer avaliação pessoal.
  4. Ligue para a clínica com antecedência antes de se apresentar aos profissionais de saúde.
  5. Sempre use a higiene respiratória e das mãos e a etiqueta da tosse ao comparecer ao centro de saúde e use uma máscara facial.
  6. Alertar a equipe de registro imediatamente após a chegada de seus sintomas, se eles comparecerem a uma clínica ou serviço de emergência sem ligar com antecedência, para que medidas possam ser tomadas para prevenir a transmissão de COVID-19 no ambiente de saúde. 
  7. As ações clínicas específicas incluem colocar uma máscara no paciente e colocá-lo rapidamente em uma sala, se disponível, de pressão pressão negativa, ou outro espaço separado de outras pessoas.  Eu fico aqui pensando se fábricas de discos rígidos somo Seagate, Maxtor, Western-Digital, e outras, não deveriam ceder seus espaços de pressão negativa para casos graves ou de alta-transmissibilidade. O problema, bem sei, é a necessidade da oferta de oxigênio para estes pacientes.

Orientações para lidar com pessoas com HIV que desenvolvem COVID-19

Orientações quando a hospitalização não é necessária

A pessoa com HIV deve fazer o seguinte:

  1. Gerenciar os sintomas em casa com cuidados de suporte para alívio sintomático.
  2. Mantenha uma comunicação próxima com seu médico e relate se os sintomas progridem (por exemplo, febre sustentada por> 2 dias, nova falta de ar). 
  3. Os pacientes e/ou cuidadores devem estar cientes dos sinais e sintomas de alerta que justificam uma avaliação pessoal, como nova dispneia (falta de ar), dor/aperto no peito, confusão ou outras alterações do estado mental.
  4. Continue a terapia ARV e outros medicamentos conforme prescrito.
  5. Esteja ciente que pessoas com HIV com co-morbidades adicionais podem ser elegíveis para um dos anticorpos monoclonais anti-SARS-CoV-2 disponíveis através da Autorização para Uso de Emergência do FDA.20-22 
Orientação quando a pessoa com HIV é hospitalizada
  • A TARV deve ser continuada. Se os medicamentos ARV não estiverem no formulário do hospital, administre medicamentos com os suprimentos domésticos do paciente.
  • As substituições de medicamentos ARV devem ser evitadas
  • Se necessário, os médicos podem consultar as recomendações sobre medicamentos ARV que podem ser trocados nas diretrizes do Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) dos EUA para cuidar de pessoas com HIV em áreas de desastre.
  • Se os pacientes receberem infusão intravenosa (IV) de ibalizumabe (IBA) a cada 2 semanas como parte de seu regime ARV, os médicos devem combinar com o provedor do hospital do paciente para continuar a administração deste medicamento sem interrupção.
  • Caso os pacientes estiverem tomando um medicamento ARV experimental como parte de seu regime, acordos devem ser feitos com a equipe do estudo investigativo para continuar a medicação, se possível.
  • Para pacientes gravemente enfermos que requerem alimentação por sonda, alguns medicamentos ARV estão disponíveis em formulações líquidas e alguns – mas não todos – os comprimidos podem ser esmagados.
  • Os médicos devem consultar um especialista em HIV e / ou farmacêutico para avaliar a melhor maneira de um paciente com sonda alimentar continuar um regime ARV eficaz.
  • As informações podem estar disponíveis no rótulo do medicamento ou neste documento dado Clínica de Imunodeficiência DO Hospital Geral de Toronto

Orientações sobre o tratamento aprovado, investigativo ou off-label para COVID-19
  • Remdesivir é atualmente o único tratamento antiviral aprovado pela FDA para COVID-19. A dexametasona é comumente usada no tratamento de pacientes com COVID-19 que requerem oxigênio suplementar. 
  • Pessoas com HIV que são hospitalizadas com COVID-19 geralmente devem receber esses medicamentos para as mesmas indicações que as pessoas com COVID-19 que não têm coinfecção com HIV.
  • Vários outros medicamentos estão disponíveis por meio das Autorizações de Uso de Emergência do FDA, como baricitinibe, plasma convalescente, bamlanivamabe, bamlanivimabe mais etesvimabe e casirivimabe mais imdevimabe. 
  • Os médicos devem consultar as mais recentes Diretrizes de Tratamento do COVID-19 para métodos de tratamento do COVID-19 em Pessoas com HIV com base na gravidade da doença.
  • Para pacientes com HIV recebendo tratamento com COVID-19, os médicos devem avaliar o potencial de interações medicamentosas entre o tratamento com COVID-19 e a terapia ARV do paciente e outros medicamentos. 
  • Informações sobre potenciais interações medicamentosas podem ser encontradas nos rótulos dos produtos, recursos de interação medicamentosa, protocolos de ensaios clínicos ou brochuras do investigador.
  • Quando disponível e se indicado, os médicos podem considerar a inscrição de pacientes com HIV em um ensaio clínico avaliando a segurança e eficácia de um tratamento experimental para COVID-19. Pessoas com HIV não devem ser excluídas da consideração para esses ensaios. Clinicaltrials.gov é um recurso útil para encontrar estudos que investiguem tratamentos potenciais para COVID-19.

https://soropositivo.org/pessoas-com-hiv-e-covid-19/

Orientação Adicional para Clínicos de HIV
  • Alguns programas Medicaid e Medicare, seguradoras de saúde comerciais e Programas de Assistência a Medicamentos para AIDS (ADAPs) têm restrições que impedem os pacientes de obter um suprimento de medicamentos ARV e outros medicamentos para 90 dias. Durante a pandemia COVID-19, os médicos devem solicitar às seguradoras / programas que renunciem às restrições de quantidade de fornecimento de medicamentos. Os ADAPs também devem fornecer aos pacientes um suprimento de medicamentos para 90 dias.
  • Pessoas com HIV podem precisar de assistência adicional com alimentação, moradia, transporte e creche em tempos de crise e fragilidade econômica. 

Para melhorar o envolvimento do cuidado e a continuidade da terapia ARV, os médicos devem fazer todos os esforços para avaliar a necessidade de seus pacientes por assistência social adicional e conectá-los aos recursos, incluindo serviços de navegação, quando possível.

https://soropositivo.org/como-covid-19-ataca-o-corpo/

Teleconferencias
  • Durante esta pandemia, o distanciamento social e o isolamento podem agravar os problemas de saúde mental e uso de substâncias para algumas pessoas com HIV. Os médicos devem avaliar e abordar essas preocupações do paciente e marcar consultas adicionais, de preferência virtualmente, conforme necessário.
  • As opções de tele-salas devem ser usadas como paliativos para visitas de rotina e para visitas de triagem para pacientes que estão doentes.
  • Os relatórios indicam que algumas medidas destinadas a controlar a propagação do COVID-19 podem aumentar o risco de violência por parceiro íntimo e / ou abuso infantil, bem como limitar a capacidade das pessoas de se distanciarem dos abusadores ou de terem acesso a apoio externo. 
  • Os provedores devem avaliar a segurança do paciente em cada encontro clínico, seja pessoalmente ou via telemedicina, estando cientes da capacidade do paciente de falar em particular.
  • Durante a pandemia de COVID-19, os desejos reprodutivos e o planejamento da gravidez devem ser discutidos com todas as pessoas com potencial para engravidar. 
  • Esta discussão deve incluir informações sobre o que se sabe e o que não se sabe sobre COVID-19 durante a gravidez. As discussões pré-gravidez devem ser centradas no paciente e devem incluir a opção de adiar os esforços para engravidar até depois do pico da pandemia e / ou mais se sabe sobre o efeito do COVID-19 durante a gravidez. 
  • Os indivíduos podem ter um risco aumentado de gravidez indesejada quando as medidas de permanência em casa estão em vigor, e a continuação ou início da contracepção apropriada deve ser abordada. 
  • Com base em dados de ensaios clínicos, o uso de dispositivos intrauterinos e implantes anticoncepcionais além da data de validade especificada na bula pode ser considerado.23 
  • O  acetato de medroxiprogesterona também pode ser considerado para autoinjeção subcutânea.
Considerações especiais para gravidez, HIV e COVID-19

COVID-19 e gravidez

  • Embora os dados sejam limitados, nenhuma evidência até o momento sugere que as gestantes são mais suscetíveis à infecção por SARS-CoV-2 do que as não gestantes.
  • No geral, o risco de doença COVID-19 grave ou morte permanece relativamente baixo em grávidas quando comparado com mulheres não grávidas em idade reprodutiva.
  • No entanto, estudos dos Estados Unidos, Reino Unido e Suécia, bem como uma meta-análise de 77 estudos, demonstram que mulheres grávidas com COVID-19 têm um risco aumentado de hospitalização, admissão em terapia intensiva e ventilação mecânica em comparação com a idade não grávidas compatíveis com COVID-19. Alguns, mas não todos, esses estudos encontraram um risco aumentado de morte entre mulheres grávidas com COVID-19.24-28
Mulheres Negras sempre mais vulneráveis
  • Como na população geral, existe uma taxa desproporcionalmente alta de COVID-19 entre mulheres grávidas de cor em comparação com mulheres brancas e, possivelmente, uma taxa aumentada de gravidade de COVID-19 entre mulheres grávidas de cor em comparação com mulheres brancas.24, 27, 29, 30
  • Estudos de coorte não mostraram um aumento na perda fetal em mulheres grávidas com COVID-19 em comparação com aquelas sem COVID-19.25, 31, 32
  • O parto cesáreo de emergência e o parto prematuro (28–36 semanas de gestação) parecem ter possibilidades de ocorrência aumentadas em mulheres grávidas com COVID-19 em comparação com aquelas sem COVID-19. 
  • Embora algum aumento na admissão à unidade de terapia intensiva neonatal em neonatos expostos ao SARS-CoV-2 tenha sido observado, essa tendência se deve principalmente a complicações da prematuridade ou exposição conhecida, e a maioria dos neonatos passa bem.25, 28, 32
  • A transmissão vertical do SARS-CoV-2 da mãe para o bebê parece ser muito incomum; A infecção neonatal parece ocorrer geralmente após o nascimento.32, 33
COVID-19, Gravidez e HIV
  • , COVID-19 e pessoas com HIV. O que fazer &#8211; Orientações da OMS e CDC, Blog Soropositivo.OrgAtualmente, dados limitados estão disponíveis sobre gravidez e resultados maternos em indivíduos com COVID-19 e nenhum específico para resultados de gravidez em indivíduos com COVID-19 e HIV.
  • Gestantes com HIV que têm COVID-19 devem ser tratadas clinicamente da mesma maneira que gestantes sem HIV que têm COVID-19, inclusive ao no processo decisório de triagem para cuidados médicos e decisões sobre vacinação e tratamento. 
  • O tratamento e a vacinação com COVID-19 não devem ser suspensos em grávidas com HIV; veja a declaração conjunta do American College of Obstetricians and Gynecologists e da Society of Maternal Fetal Medicine.
  • Grávidas com HIV admitidas para COVID-19 devem continuar seu regime ARV. Os médicos devem consultar um especialista em HIV se houver necessidade de qualquer mudança nos regimes de indivíduos sem supressão viral. 
Crianças com HIV 

O conhecimento até o momento sobre COVID-19 em crianças e em crianças com HIV pode ser resumido da seguinte forma:

  • , COVID-19 e pessoas com HIV. O que fazer &#8211; Orientações da OMS e CDC, Blog Soropositivo.OrgExistem dados mínimos sobre COVID-19 entre crianças com infecção por HIV. Um relatório da África do Sul de 159 crianças com COVID-19 incluiu duas crianças com HIV.34  Embora duas crianças com HIV tenham sido hospitalizadas, apenas uma era sintomática e nenhuma morreu. 
  • A infecção por HIV não parece contribuir para doenças mais graves de COVID-19.35  
  • Assim como a população adulta, crianças e adolescentes negros apresentam taxas desproporcionalmente maiores de doença COVID-19 e hospitalização.36 
  • Crianças parecem menos propensas a adoecer gravemente com COVID-19 em relação a adultos mais velhos.37-39
  • Algumas subpopulações de crianças com risco aumentado de doença COVID-19 mais grave podem existir: idade mais jovem (menor de 1 ano), obesidade, patologia pulmonar ou cardíaca subjacente e condições imunocomprometidas estão associadas a desfechos mais graves.40
  • Uma síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C) apresentando choque hiperinflamatório com características da doença de Kawasaki e síndrome do choque tóxico foi descrita como temporariamente associada à infecção por SARS-CoV-2 nos Estados Unidos, Reino Unido, Europa e África do Sul, com a síndrome ocorrendo 2 a 4 semanas ou mais após a infecção. 
  • As crianças têm evidência sorológica de infecção, mas podem não ter teste de RT-PCR nasofaríngeo positivo.41-43 
  • As crianças podem apresentar diversos sinais e sintomas, incluindo febre e sintomas gastrointestinais; marcadores de inflamação significativamente elevados; e, em casos graves, miocardite e choque cardiogênico. 
  • As crianças com MIS C tendem a ser mais velhas (idade média de 8 anos) do que na doença de Kawasaki clássica (pico de incidência aos 10 meses).44, 45
  • Os bebês e crianças com HIV devem estar em dia com todas as imunizações, incluindo as vacinas contra influenza e pneumocócica. Consulte as Diretrizes para a prevenção e tratamento de infecções oportunistas em crianças expostas ao HIV e infectadas pelo HIV para obter informações sobre imunizações, incluindo um calendário de vacinas para crianças com HIV.
  • As orientações para o manejo da TARV e as visitas de monitoramento clínico ou laboratorial relacionadas aos cuidados com o HIV em crianças com HIV durante a pandemia devem seguir as orientações descritas acima (consulte as seções “Terapia antirretroviral” e “Visitas de monitoramento clínico ou laboratorial relacionadas aos cuidados com o HIV”).
Mais Informações Sobre O Manejo dos Antirretrovirais

Mais informações sobre o manejo de ARV em pacientes adultos, grávidas e pediátricas, bem como recomendações para profilaxia e tratamento de infecções oportunistas específicas, podem ser encontradas nas diretrizes de prática médica para HIV / SIDA.

O site do CDC fornece informações sobre COVID-19 para pessoas com HIV.

Esta orientação provisória foi preparada pelos seguintes grupos de trabalho do Conselho Consultivo de Pesquisa do Escritório de AIDS:

  • Painel do HHS sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes
  • Painel do HHS sobre Terapia Antirretroviral e Tratamento Médico de Crianças Vivendo com HIV
  • Painel do HHS sobre Tratamento de Mulheres Grávidas com HIV Infecção e prevenção da transmissão perinatal
  • Painel do HHS sobre diretrizes para a prevenção e tratamento de infecções oportunistas em adultos e adolescentes com HIV
  • Painel do HHS sobre infecções oportunistas em crianças expostas e infectadas pelo HIV

As Refrências estão na Próxima Página

 

 

Referências
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