O tratamento não está reduzindo a epidemia pelo VIH entre os gays.

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27 de julho de 2012

Valerie Delpech da Agência para a Proteção da Saúde (HPA) do Reino Unido afirmou na reunião de Londres, que no Reino Unido a maioria dos homens gay e bissexuais seropositivos que tinha probabilidade de transmitir a infeção pelo VIH continuava não diagnosticada. Além disso, o trabalho sobre modelos sugere que 48% de todas as novas infeções nos homens gay e bissexuais são contraídas a partir de homens com infeção primária pelo VIH não diagnosticada e 34% de homens infetados há muito tampo não diagnosticados.

Falando na conferência da IAPAC Controlando a epidemia do VIH com os antirretrovirais, alertou para o facto que o bom acesso aos antirretrovirais no Reino Unido não levou a uma redução das novas infeções.

Explicou que “Isto é devido à fração não diagnosticada e particularmente a homens na infeção primária”.

A Dra. Delpech sugeriu que a situação no Reino Unido proporciona uma introspeção útil sobre o que é possível num momento em que outros países estão expandindo o acesso ao tratamento antirretroviral talvez motivados pela consideração do “tratamento como prevenção (TasP).

No contexto do sistema de saúde gratuito e de livre acesso do Reino Unido, mais de 95% das pessoas recém-diagnosticadas com a infeção pelo VIH são referenciadas nos primeiros três meses a cuidados especializados e mais de 95% das pessoas que vêm às consultas durante um ano continuam nos cuidados de saúde no ano seguinte.

Além disso, 87% das pessoas com uma contagem de células CD4 abaixo de 350/mm³estão em tratamento antirretroviral. São poucos os países com resultados comparáveis.

O rastreio e o diagnóstico é uma área de mau desempenho no Reino Unido.

Um quarto das pessoas infetadas pelo HIV não foi diagnosticada e metade das pessoas seropositivas é diagnosticada tardiamente: por outras palavras, quando já precisam de tratamento para a infeção (células CD4 abaixo de 350/mm³). Estes valores não têm mudado muito ao longo da última década.

Pensa-se que apenas 15 a 25% dos homens gay e bissexuais fazem o teste para o VIH anualmente.

O trabalho sobre modelos realizado por Paul Birrell doMedical Research Council(não publicado até agora) sugere que o número anual de novas infeções pelo VIH nos homens gay e bissexuais (incidência) mudou muito pouco entre 2001 e 2010, verificando-se entre 2000 e 3000 novas infeções por ano.

A Dra. Delpech comentou: Apesar do progresso substancial das políticas de prevenção “test and treat (“testar e tratar“) ao longo da última década no Reino Unido, não há qualquer evidência de uma redução da infeção pelo VIH nos homens que têm sexo com homens”.

Para começar a explicar isto, mostrou análises preparadas pela sua colega Alison Brown da Agência para a Proteção da Saúde, que quis fazer uma estimativa do número de homens que eram infeciosos; por outras palavras, que têm uma carga viral acima das 1500 cópias/ml e portanto teriam mais hipóteses de transmitir o vírus.

A Dr.ª Brown constatou que, de cerca de 40.000 homens gay e bissexuais seropositivos a viver no Reino Unido em 2010, um terço (35%) era infecioso. Além disso, é importante notar que 62% dos que eram infeciosos continuavam não diagnosticados.

Dos restantes, apenas 5% tinha uma contagem das células CD4 abaixo de 350/mm³, mas não estava em tratamento.

Um ulterior 12% tinha contagens entre 350 e 500/mm³e 16% tinha uma contagem de células CD4 acima de 500/mm³. Por último, 5% estava em tratamento, mas ainda não tinha conseguido a supressão viral.

Portanto, embora o número de pessoas em tratamento pudesse aumentar, isto não faria uma diferença substancial no curso da epidemia.

A Dra. Brown constatou que mudando as linhas de orientação de modo a que o tratamento fosse recomendado a todas as pessoas com uma contagem das células CD4 abaixo de 500/mm³apenas reduziria a proporção de homens infeciosos de 35 para 29%.

A Dra. Delpech apresentou um outro trabalho não publicado sobre modelos, desta vez preparado por Andrew Phillips do Colégio Universitário de Londres (UCL). Este modelo de simulação estocástica computacional baseada no indivíduo inclui um vasto espetro de dados comportamentais e de vigilância de saúde pública recolhidos ao longo de três décadas.

O modelo tem como objetivo avaliar as novas infeções, a progressão da doença e o efeito da terapêutica antirretroviral nos homens gay e bissexuais no Reino Unido.

O professor Phillips constatou que a incidência elevada no início da década de 80 diminuiu com o uso em larga escala do preservativo. A seguir a incidência aumentou em 26% após a introdução do tratamento antirretroviral, devida a uma modesta redução no uso do preservativo, chegando aproximadamente a 0,5 por 100 pessoas/ano.

No entanto, a constatação da simulação que mais surpreendeu os ouvintes foi o facto de ter sido estimado que em 2010, 48% das novas infeções ocorreram a partir de homens não diagnosticados que estavam na fase da infeção primária (i.e.tinham sido infetados nos últimos seis meses e portanto tinham uma carga viral excecionalmente alta).

Para além destes, mais 34% de novas infeções ocorreu a partir de outros homens não diagnosticados, mas com infeção crônica.

“Como iremos fazer funcionar a TasP se as pessoas se estão infetando umas às outras muito cedo quando desconhecem o seu estado sorológico? perguntou a Dra. Delpech.

A Dra. Delpech acrescentou que, “Em comparação, a contribuição relativa das infeções dos que ou estão diagnosticados ou em tratamento é neste momento muito pequena”.

Estimou-se que apenas 10% das novas infeções tem origem nos homens diagnosticados mas não em tratamento, enquanto que 7% podia ser atribuída a homens em tratamento.

O modelo do professor Phillips também examinou uma série de situações hipotéticas, para ver o que poderia ter acontecido à epidemia no Reino Unido em vários cenários alternativos. A incidência teria aumentado constantemente e ulteriormente no caso de o tratamento antirretroviral nunca ter sido introduzido. Ainda mais dramaticamente, teria quadruplicado se todos os homens gay e bissexuais tivessem parado de usar o preservativo a partir do ano 2000.

A Dra. Delpech sublinhou que continua a ser muito importante o uso do preservativo na limitação da disseminação da epidemia, mesmo quando o tratamento antirretroviral é usado em larga escala.

Um outro cenário hipotético foi perguntar-se o que teria acontecido se, a partir do ano 2000, o tratamento tivesse sido recomendado a todos os que foram diagnosticados. Isto teria apenas baixado a incidência em cerca de 20%.

A resposta teria sido muito mais positiva com uma combinação de taxas muito mais altas de testes realizados (dois terços dos homens a fazer o teste anualmente) e tratamento para todos os diagnosticados. Isto teria baixado a incidência em 62%.

Um grande desafio seria reduzir o número de homens com infeção primária pelo VIH não diagnosticada.

Olhando para todos estes dados em conjunto, Valerie Delpech concluiu que o problema das infeções não diagnosticadas – principalmente das infeções primárias não diagnosticadas – constitui um desafio substancial para o conceito test and treat. Sublinhou que recomendar o tratamento com contagens mais elevadas das células CD4 não faria por si só uma diferença significativa.

Segundo a Dra. Delpech “Temos excelentes cuidados de saúde, mas se não fazemos alguma coisa relativamente a esta fração não diagnosticada, mantendo o investimento na prevenção primária, não penso que possamos eliminar completamente o VIH no Reino Unido”.

Reduzir o número de homens com infeção primária pelo VIH não diagnosticada irá ser um enorme desafio se não se aumentar o rastreio, melhorando a tecnologia dos testes, generalizando mudanças de comportamento em larga escala, implementando serviços direcionados à notificação do parceiro e formando os profissionais de saúde sobre os sintomas da seroconversão.

Comentando a apresentação, Kevin Fenton dos Centros de Controlo da Doença e Prevenção disse que havia padrões muito diferentes nos Estados Unidos e no Reino Unido.

As taxas de realização de teste de rastreio são de alguma forma mais elevadas nos E.U.A., enquanto que a retenção nos cuidados e o acesso ao tratamento antirretroviral são consideravelmente mais reduzidos. Acrescentou que os E.U.A., teriam resultados muito melhores se pusessem o enfoque sobre “a prevenção com os positivos” – em outras palavras, melhorando a ligação e a retenção nos cuidados, o acesso ao tratamento antirretroviral, as intervenções de redução de risco e o tratamento das infeções sexualmente transmissíveis nas pessoas infetadas pelo VIH.