La teoría de que tener múltiples relaciones sexuales simultáneas constituye un factor clave en la propagación de las epidemias de VIH generalizadas en África ha sido puesta en entredicho por basarse en datos insustanciales. El grupo de investigadores críticos (que publican en las revistas AIDS and Behavior y The Lancet) argumentan que se carece de una definición precisa de lo que se entiende por ‘concurrentes’ o de un método estandarizado para determinarlo, y que los datos no evidencian una relación significativa entre la concurrencia (simultaneidad) de las relaciones y la incidencia o prevalencia del VIH. No obstante, esta crítica ha suscitado un encendido debate en EE UU. Los partidarios de la tesis de la concurrencia comentan que el análisis de los datos realizado por los críticos es selectivo, que existen pruebas provenientes de gran variedad de fuentes que respaldan la tesis, y que sería irresponsable ignorar este tema en los programas preventivos en África.

Por relaciones sexuales concurrentes se entienden las situaciones en que una persona mantiene este tipo de relaciones de forma simultánea con más de una persona. Pueden diferenciarse de la monogamia en serie, en la que una persona tiene relaciones sexuales con sólo una pareja cada vez, sin que se solapen en el tiempo. Diversos investigadores, incluyendo Daniel Halperin, Timothy Mah y Martina Morris han sugerido que las relaciones concurrentes pueden aumentar el tamaño de la epidemia de VIH, la velocidad a la que se infecta una población y la persistencia de la infección en la misma. La explicación de esto es que, en situaciones en las que una proporción significativa de hombres y mujeres tienen relaciones simultáneas (incluso en el caso de que sólo tengan dos parejas cada uno), tan pronto como una persona en la red de relaciones concurrentes contrae el VIH, entonces otras personas de la red pasarán a estar en riesgo [a menos que se empleen preservativos]. Así, habrá más personas que estarán expuestas con más frecuencia al virus, incluyendo durante el período de infección aguda, en el que la posibilidad de que se transmita el VIH es mayor. Por el contrario, en las situaciones de monogamia en serie, aunque hombres y mujeres tengan una cantidad relativamente elevada de parejas sexuales durante su vida, una relación se termina antes de iniciar otra. Esto implica que si el VIH se transmite dentro de una pareja, no puede pasar a otras personas mientras dure dicha relación.

Sin embargo, Mark Lurie y Samantha Rosenthal argumentan que, pese a que esta teoría resulta persuasiva, no se cuenta con una comprobación empírica de la misma. En consecuencia, instan a realizar estudios mejor diseñados para clarificar la contribución que pueda tener la simultaneidad en las epidemias generalizadas en el sur y este de África. Además, creen que la provisión de intervenciones preventivas sobre esta concurrencia de relaciones podría resultar contraproducente y quizá consuma recursos que irían destinados a otros métodos de prevención que ya han demostrado su eficacia. Lurie y Rosenthal comentan que, con frecuencia, la concurrencia se define de forma vaga e inconsistente. Algunos estudios, de hecho, reúnen datos sobre el número total de parejas y no sobre las relaciones simultáneas. Además, algunos incluyen relaciones muy breves o de una noche (por ejemplo, con una persona trabajadora sexual), si bien la mayoría no lo hacen. Mah y Halperin, partidarios de la tesis de la concurrencia, aceptan que la ausencia de una definición consensuada de dicho término o de un método de medida aceptado universalmente constituye un obstáculo para la comparación entre estudios. Señalan una definición estándar propuesta por un grupo de trabajo de ONUSIDA: las relaciones sexuales solapadas en el tiempo donde la relación sexual con una pareja se produce entre dos relaciones con otra pareja. El debate entre Lurie y los otros investigadores se centra en el distinto tipo de estudios de investigación que pueden demostrar o no la contribución que tiene la simultaneidad [sobre la epidemia de VIH].

Diferentes estudios han tomado una muestra representativa de una población para cuantificar la proporción de personas que participan en relaciones sexuales concurrentes. Estos sondeos muestran que existe una amplia variación entre los distintos países. Así, hay poblaciones en el África subsahariana que tienden a declarar un grado mucho mayor de simultaneidad de las relaciones que las poblaciones de otras partes del mundo. La principal crítica de Lurie y Rosenthal es que estos estudios simplemente no pueden decirnos nada sobre el vínculo entre concurrencia e infección por VIH. Además, ponen en cuestión la validez de las comparaciones entre países, dada la diversidad de las definiciones empleadas por los investigadores. Consideran que no existen pruebas sustanciales de que los niveles de simultaneidad de las relaciones sean significativamente mayores en África que en otros lugares. Lurie y los otros autores cuestionan los mismos estudios. En referencia a una revisión del comportamiento sexual en 59 países, Lurie insiste en que se evidenció que las tasas de simultaneidad no podrían compararse y que los adultos africanos son menos activos sexualmente que los adultos de otras regiones. Por el contrario, Mah y Halperin destacan la siguiente cita del mismo estudio: “Existen pruebas de que, aunque el número de parejas a lo largo de la vida podría ser menor, las relaciones simultáneas en algunos países africanos podrían haber sido más habituales y de mayor duración que en otras regiones”.

Mientras que Timothy Mah y Daniel Halperin creen que la investigación cualitativa puede demostrar que la simultaneidad constituye un comportamiento muy normalizado en muchas partes del sur y este de África y puede ayudarnos a comprender sus bases socioculturales, Mark Lurie y Samantha Rosenthal descartan la investigación cualitativa como algo que es inherentemente poco representativo y propenso a sufrir sesgos.

Sólo unos pocos estudios han comparado la participación de las personas en relaciones simultáneas y su estado serológico al VIH. Al respecto, Lurie y Rosenthal indican que no se ha descubierto ninguna asociación consistente. Sin embargo, Martina Morris, una importante investigadora de la cuestión sobre la concurrencia de las relaciones, argumenta que dichos estudios están “mal orientados desde el punto de vista teórico y son irrelevantes empíricamente”. Afirma que la simultaneidad no supone un riesgo para la persona que tiene más de una pareja, sino para sus parejas. Una persona monógama puede estar expuesta al VIH, no por su propio comportamiento, sino por el hecho de que su pareja mantenga varias relaciones simultáneas. Debido a esto, los futuros estudios tendrán que inscribir parejas. Mah y Halperin también consideran que la simultaneidad de parejas aumenta el riesgo de que la persona transmita el VIH, no el de adquirirlo. Al respecto, señalan estudios de Uganda y Zimbabue donde la infección por VIH estaba relacionada con la creencia de que la pareja propia estaba manteniendo relaciones coincidentes.

En 2001, Lagarde y un equipo de colaboradores mencionaron un estudio que empleó un cuestionario estandarizado para valorar las tasas de concurrencia y de prevalencia del VIH en cinco ciudades subsaharianas. El ensayo no encontró que los dos factores estuvieran correlacionados (por ejemplo, algunas ciudades con menor prevalencia presentaban tasas elevadas de relaciones simultáneas). Lurie y Rosenthal citan este estudio como un ensayo clave, pero Martina Morris rechaza por completo el diseño del mismo. Esto es así porque la prevalencia del VIH representa infecciones que se han acumulado a lo largo de muchos años, mientras que el sondeo midió la concurrencia de relaciones únicamente en el año anterior.

Lurie y los partidarios de la teoría de la concurrencia coinciden en que las demostraciones más contundentes de la influencia de la simultaneidad de las relaciones han provenido de los modelos de simulación matemática. Por ejemplo, Martina Morris y Mirjam Kretzschmar trabajaron con los datos ugandeses y concluyeron que el aumento del nivel de concurrencia de relaciones tendría un impacto más significativo sobre la propagación de la epidemia que el aumento del número de parejas. Lurie y Rosenthal indican que, aunque estos modelos evidencien que la concurrencia de relaciones puede impulsar una epidemia, este trabajo teórico no puede demostrar que dicho comportamiento esté teniendo lugar realmente en África. Comentan, asimismo, que otros estudios de modelos, que mostraron que el número total de parejas o de mezcla entre distintos grupos sociales fueron factores más relevantes que la simultaneidad de relaciones, tendieron a no ser citados por los otros autores. Además, en los artículos publicados por Mark Lurie y Helen Epstein, existen discrepancias por lo que respecta a las definiciones usadas y la validez de las suposiciones empleadas en los distintos estudios con modelos.

Mark Lurie y Samantha Rosenthal consideran que la base de pruebas para el papel de la concurrencia es débil y contradictoria, y que son necesarios mejores estudios con definiciones más refinadas antes de que puedan aplicarse intervenciones para reducir la simultaneidad. Por su parte, Martina Morris contraargumenta que los estudios que Lurie y Rosenthal han examinado no pueden probar o refutar la hipótesis. Se está trabajando en ensayos más sofisticados que podrán ofrecer un comprensión más precisa acerca del papel de la concurrencia, “pero nadie está afirmando que la simultaneidad de relaciones sea irrelevante para la transmisión”, advierte. Al respecto, explica que sería una “auténtica tragedia” si se emplearan la limitaciones metodológicas para justificar una política de brazos cruzados. Mah y Halperin también aducen que si las intervenciones preventivas del VIH nunca se implementan hasta que se hayan reunido las pruebas más fiables, las únicas que se utilizarían hoy día serían la circuncisión masculina y las intervenciones para prevenir la transmisión de madre a hijo del virus. Creen que los mensajes que alientan a las personas a tener sólo una pareja cada vez son necesarios como parte de una respuesta preventiva frente al VIH.

Mah TL & Halperin DT Concurrent sexual partnerships and the HIV epidemics in Africa: evidence to move forward. AIDS Behav published online ahead of print, 2008. Lurie MN & Rosenthal S Concurrent partnerships as a driver of the HIV epidemic in sub-Saharan Africa? The evidence is limited. AIDS Behav published online ahead of print, 2009. Mah TL & Halperin DT The evidence for the role of concurrent partnerships in Africa’s HIV epidemics: a response to Lurie and Rosenthal. AIDS Behav published online ahead of print, 2009. Epstein H The mathematics of concurrent partnerships and HIV: a commentary on Lurie and Rosenthal, 2009. AIDS Behav published online ahead of print, 2009. Morris M Barking up the wrong evidence tree. AIDS Behav published online ahead of print, 2009. Lurie MN & Rosenthal S The concurrency hypothesis in sub-Saharan Africa: convincing empirical evidence is still lacking. Response to Mah and Halperin, Epstein, and Morris. AIDS Behav published online ahead of print, 2009. Lurie MN et al. Concurrency driving the African HIV epidemics: where is the evidence? Lancet. 2009; 374: 1.420, 2009. Shelton JD Author’s reply. Lancet. 2009; 374: 1.420, 2009.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)