Si no se efectúa un cambio serio de estrategia, el sida seguirá siendo una pandemia importante, y los fondos económicos requeridos para combatirla en países con pocos recursos podrían triplicar los valores actuales y alcanzar unos 35.000 millones de dólares anuales para 2031 (el año 50 de la pandemia), según un modelo matemático realizado para el proyecto AIDS 2031 por Robert Hecht y su equipo de colaboradores y publicado en la edición de noviembre/diciembre de Health Affaire. Los resultados del Grupo de Trabajo sobre Costes y Financiación, AIDS 2031, encabezado por Robert Hecht, fueron presentados en una reunión informativa de Health Affairs llevada a cabo en Capitol Hill (Washington) el 10 de noviembre de 2009, bajo el título “Hacer frente a las demandas económicas del VIH/sida: ¿Está funcionando la respuesta mundial?”. Dicha reunión informativa contó con presentaciones de Anthony S. Fauci, Tom Walsh, Daniel Wikler, Alan E. Greenberg y Shannon L. Hader. Estos datos respaldan las decisiones políticas centradas en la inversión en medidas preventivas de gran impacto dirigidas a los grupos en situación de mayor riesgo (personas trabajadoras sexuales, hombres que practican sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables), tratamientos eficaces y nuevas herramientas de prevención, junto con la realización de unos esfuerzos significativos para estimular cambios conductuales. Todo esto podría ayudar a reducir a la mitad los costes, al tiempo que serviría para controlar la pandemia. A pesar del progreso realizado a lo largo de los últimos 25 años, se calcula que aún hay unos 33 millones de personas viviendo con VIH. En 2007, se produjeron 2,3 millones de nuevas infecciones. El proyecto AIDS 2031 fue establecido para ver cómo se podrían hacer las cosas de otra manera, con la idea de que, para 2031, se produjeran pocas infecciones nuevas, prácticamente todos los pacientes que necesitaran tratamiento lo recibieran y los huérfanos debidos al sida pudieran obtener ayuda para disfrutar de vidas normales. Se establecieron grupos de trabajo para estudiar la epidemiología del VIH/sida, los impulsores sociales, el liderazgo, el estado de la ciencia, de la tecnología y de la financiación, así como aspectos relacionados con las subregiones mundiales. El cálculo del Grupo de Trabajo sobre Costes y Financiación AIDS 2031 respecto al gasto que supondrá el sida aprovechó el documento Cálculo de las Necesidades Mundiales de Recursos, del Programa Conjunto de Naciones Unidas sobre VIH/sida (ONUSIDA), con algunos cambios. Los primeros cálculos realizados en 2001 evolucionaron hasta incluir 48 intervenciones en prevención, atención, tratamiento, paliación, programas de apoyo y respaldo internacional. Los cálculos emplearon costes de población diana, costes unitarios y cobertura hasta 2031, y tuvieron en cuenta intervenciones como la profilaxis pre-exposición, los microbicidas y también las vacunas. El grupo calculó los costes para los países de ingresos bajos y medios (los veinte países con el mayor número de infecciones, además de México y Brasil, para una representación geográfica) empleando una simple ecuación: población necesitada x cobertura x coste unitario = recursos necesarios. El modelo presenta limitaciones, indican los autores, entre las que se cuenta el no considerar las posibles sinergias entre las distintas variables. Sin embargo, argumentan que es intuitivo y fácil de comprender y utilizar. El equipo de científicos desarrolló cuatro grandes escenarios para examinar los resultados económicos y epidemiológicos de una gran variedad de opciones políticas, y destaca: “Los cuatro escenarios delimitan las posibilidades e identifican las acciones que podrían resultar en un mayor control de la pandemia a un menor coste”. Serían: **Escalado rápido: La voluntad política es firme y la disponibilidad de los recursos sigue creciendo. Considera que todos los países alcanzarán un acceso universal a servicios clave de prevención, atención, tratamiento y apoyo a los niños vulnerables para 2015, y seguirá a ese nivel en 2031. Su grado de realismo dentro de determinados contextos económicos y de capacidad es cuestionable, pero representa lo que los autores denominan un escenario de “lo que es posible”. **Tendencias actuales: La cobertura de las intervenciones clave sigue creciendo al ritmo actual y la cobertura llega a casi dos tercios de los objetivos de acceso universal para 2015, y permanece en ese nivel. **Decisiones difíciles para la prevención: Unos recursos limitados supondrán que los países empleen los enfoques más rentables para conseguir el máximo impacto. El foco está en las poblaciones en situaciones de mayor riesgo, incluyendo personas trabajadoras del sexo, hombres que practican sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables. Los países con epidemias de bajo nivel y concentradas prestarán menos atención a las intervenciones sobre la población general. El tratamiento seguirá una tónica de “escalado rápido”. **Cambio estructural: La atención está centrada en los cambios que reducirían la vulnerabilidad y ayudarían a promover una respuesta sostenida, entre los que se incluyen: reducir la violencia contra las mujeres, cambio de las prácticas laborales que separan los trabajadores de sus familias, eliminar las barreras legales y relacionadas con el estigma, y reforzar los sistemas sanitarios. Estos cambios proporcionarían una mejor cobertura de las poblaciones en situación de mayor riesgo y mejorarían la eficacia de los programas de prevención, pero exigirían otros diez años más para ser puestos en práctica. En todos los escenarios, incluso en las mejores circunstancias, con el máximo escalado de las actuales intervenciones, los autores concluyen que las nuevas infecciones en adultos sólo se reducirían en un 48% y seguirían infectándose más de un millón de personas en 2031. Los investigadores señalan que, con independencia de la estrategia de “escalado”, los costes adoptados se incrementarán con rapidez a lo largo de los siguientes cinco a ocho años, y seguirán aumentando a lo largo de los próximos 15 años en los países de ingresos bajos y medios. Todas las partes implicadas, desde gobiernos, fundaciones, organizaciones no gubernamentales y hogares hasta empresas, estarán bajo presión para asumir los costes. De los cuatro escenarios, el de “escalado rápido” es el más caro, ya que requiere unos 35.000 millones de dólares en 2031, con un coste acumulado de 722.000 millones a lo largo de los próximos 22 años. Los de “tendencias actuales” y “decisiones difíciles” costarán 24.000 y 19.000 millones en 2031, respectivamente; los costes acumulados serían de 490.000 y 397.000 millones de dólares. El escenario de “decisiones difíciles” es el mejor en cuanto a la relación entre coste y eficacia, alcanzando casi el mismo número de infecciones evitadas, con un cociente incremental de rentabilidad de 1.429 dólares por cada infección por VIH evitada. El supuesto de “escalado rápido” consigue evitar el mayor número de infecciones, pero es el menos rentable (7.594 dólares). Los supuestos de “tendencias actuales” y “cambio estructural” arrojan valores intermedios, con 6.225 y 6.803 dólares, respectivamente. Los autores afirman que las decisiones tomadas hoy por los gobiernos, organizaciones internacionales, fundaciones y grupos de la sociedad civil afectarán a cuánto se gastará contra el sida en el futuro. El equipo de investigadores destacó algunas consideraciones políticas importantes. Tomar “decisiones difíciles” implica invertir en esfuerzos de prevención de alto impacto para la mayoría de las poblaciones en situación de riesgo (personas trabajadoras sexuales, hombres que practican sexo con hombres y usuarios de drogas inyectables) y lidiar con las barreras a las que se enfrentan estos grupos, como el estigma y la discriminación, así como la limitada voluntad de los gobiernos para dirigir los recursos en esta dirección. La implementación de este escenario también implica examinar todos los costes relacionados con los fármacos, incluyendo medidas como la creación de cárteles para la explotación de patentes y la adopción de enfoques de distribución de alta calidad, como la estrategia de reasignación de tareas. Aunque unos cambios estructurales más amplios pueden aumentar los costes a corto plazo, los beneficios a largo plazo pueden conseguir evitar una mayor cantidad de nuevas infecciones, además de mejoras en el estado y la productividad económica de las mujeres. Los autores resaltan la necesidad de invertir en nuevas herramientas de prevención del VIH, como vacunas y tratamientos contra el sida, así como en estrategias para promover cambios de comportamiento significativos. Concluyen los investigadores que será difícil conseguir la movilización de las considerables cantidades económicas necesarias en entornos con pocos recursos entre este momento y 2031. El reto es mantener el apoyo de donantes individuales, fundaciones y compañías, especialmente de fuentes privadas, así como apelando a nuevos donantes filantrópicos que surjan no sólo en Europa y Norteamérica, sino en China, la India, México y Oriente Medio.

Hecht R et al. Critical choices in financing the response to the global HIV/AIDS pandemic. Health Affairs. 2009; 28 (6): 1.591-1.605.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)