Regimes de tratamentos  anti-retrovirais não Nucleosídeos, são sempre uma opção segura?

Um estudo associado com danos no sistema nervoso central, com o uso de monoterapia com Kaletra ® em pacientes com carga viral indetectável

Um pequeno estudo cujos resultados foram publicados na edição de 14 de janeiro do periódico O Diário da AIDS  encontrou elevações de determinados marcadores de ativação imune no líquido espinal das pessoas com HIV que estavam tomando lopinavirritonavir em monoterapia (Kaletra ®). Estas elevações, observadas até mesmo em pessoas com carga viral indetectável, podem ser sinais de possíveis danos no sistema nervoso central, que poderia resultar em deficiência neuro cognitiva.

Enquanto o uso de regimes anti-retrovirais eficazes permitiu que a expectativa de vida aumentou drasticamente e reduziu a incidência de demência em pessoas com HIV, o sistema nervoso central pode sofrer um dano constante como consequência da ativação imune, escape viral ou mesmo por conta da a toxicidade dos medicamentos.

Em função disso, agora que novas opções de tratamento estão disponíveis, e que muitos pacientes que têm vivido muito tempo com HIV e estão envelhecendo, é crucial ter em conta os potenciais efeitos colaterais no sistema nervoso central ao escolher diretrizes de tratamento.

Simplificação da terapia anti-retroviral (HAART) é uma estratégia que é pesquisada e, às vezes, requer prática, por muitas razões, tais como o aumento do conforto do tratamento (???), reduzindo o número de comprimidos, reduzindo e a toxicidade e reduzirá custos. Dentre as estratégias de simplificação, a mais comum é a mudança para a monoterapia com um inibidor da protease impulsionado pelo ritonavir (Norvir ®) depois de atingir o nível indetectável com um regime anti-retroviral padrão (HAART).

Kaletra ® é um dos inibidores de protease que, juntamente com Prezista ® (darunavir) potencializado por ritonavir (Norvir ®), tem sido mais utilizado como monoterapia. Seu poder e a alta barreira genética ao desenvolvimento de resistência tornam uma opção atraente para uso em monoterapia. No entanto, de acordo com as conclusões desta nova análise, o uso de diretrizes de tratamento não-convencional – como monotherapias – poderia ser, às vezes, menos eficazes do que um padrão de três drogas na redução da ativação imune e inflamação no sistema nervoso central.

O estudo MAIS- acrônimo para monoterapia na Suíça e Tailândia – foi um estudo, controlado e aberto, com a droga distribuída aleatoriamente aos participantes de diferentes hospitais com carga viral indetectável por mais de seis meses e sem ter experimentado qualquer falha em dois grupos: em um os  pacientes continuaram com sua terapia (continuação do braço de terapia) e o outro passou a tomar lopinavirr (braço de monoterapia) em monoterapia. O resultado previsto para o estudo seria o de manter tais grupos por 48 semanas e, posteriormente, os dois grupos passariam a utilizar-se da monoterapia  por mais de 48 semanas. No entanto, o estudo não pôde ser completado,uma vez que houve uma intercorrência que gerou uma perturbação nos critérios fixados ao protocolo do ensaio: a falência virológica de seis dos 30 primeiros (20) pacientes em monoterapia, pacientes com uma contagem de CD4 inferior a 200 células mm3 (veja a notícia do dia 26/02/2009).

Nesta ocasião, os pesquisadores avaliaram amostras de fluido espinhais de 34 participantes do braço da continuação da terapia; dos 31 pacientes do braço da monoterapia e 29 controles soronegativa com a doença de Alzheimer, a fim de respeitar os níveis de marcadores de inflamação e imunológico ativação como S100B (cuja elevação indica uma proliferação de astrócitos, células gliais que proteger e apoiar os neurônios), neopterin (um marcador de inflamação) e ativação de macrófagos e dano neuronal.

A análise descobriu que S100B níveis foram significativamente mais elevados em pacientes no grupo do que a monoterapia na continuação dos participantes do braço de terapia ou em pessoas com a doença de Alzheimer, do grupo de controle, independentemente da carga viral ser ou não ser indetectável no plasma ou líquido céfalo-raquidiano. Níveis de Neopterin em monoterapia, no entanto, foi significativamente mais elevada do que em outro dois grupos grupo somente quando incluído na análise de pacientes com carga viral do HIV detectável  no plasma e líquido cefalorraquidiano.

Em 16 pacientes com HIV que formaram um grupo de controle paralelo – os níveis de HIV nos pacientes que tomavam a terapia tríplice e outro nível quando eles eram medicados lopinavirritonavir em monoterapia, S100B e neopterin, os níveis foram significativamente maiores em amostras colhidas durante o tratamento com monoterapia.

Embora as conclusões deste estudo pequeno devam ser confirmadas com maiores ensaios clínicos, os resultados são particularmente decepcionantes em relação ao uso de monoterapia com inibidores de protease potencializados por ritonavir – pelo menos com lopinavirritonavir – porque, além das falhas virológicos documentadas com estas estratégias de tratamento em diferentes ensaios, agora há sinais de constante dano do sistema nervoso central, quando usado a presente orientação anti-retroviral fora do padrão.

Considerando que lopinavirritonavir é considerada uma das drogas anti-retrovirais com melhor penetração no fluido cérebro-espinhal, as conclusões deste estudo vão colocar em xeque a eficácia do Kaletra ® para prevenir e evitar a deterioração no sistema nervoso central, quando usado como monoterapia.

Nota do Editor de Soropositivo Web Site: A população com HIV está envelhecendo e, até agora, com “alguma qualidade de vida”. Eu mesmo há estou chegando aos 51 anos e, se usasse barbas, ja teria colocado as minhas de molho. Em meu caso específico a Infecção primária por HIV foi uma meningite e, notem, anos mais tarde eu tive outra meningite… Eu não sou dado a jogos de esperança e sou muito objetivo quando a coisa trata de mim. Além destes dois eventos, eu sofro com uma neuropatia periférica, que me faz tomar drogas bem pesadinhas, tais como a Gabapentina e a Metadona, apenas para “mitigar”a dor.

Eu admito que, no mais das vezes isso funciona; hoje, entretanto, não sinto minha mão esquerda, que está dormente. Isso se chama parestesia e é um sintoma desagradável, mas muito mais simpático que minhas crises de hiperestesia, que geralmente acabam no pronto socorro do São Camilo, porque dói a bessa e nem a morfina injetável tem feito mais do que aliviar uma umas duas horas. Sendo assim, quando a crise é de hiperestesia eu espero dentado em minha cama que ela passe.

É nítido, para mim, que minha infecção por HIV atua intensivamente no meu sistema nervoso central e só deus pode evitar isso.

Enfim, eu vou vivendo da maneira como eu dizia para as pessoas viverem, quando eu fui voluntário no CRTA. Um dia de cada vez… Mas há alguns que pqp

Outra coisa bem mais importante é que me parece haver pesquisas com a finalidade de _reduzir custos_ de tratamentos e que estes ensaios, embora eu acredite que eles sigam padrões de ética não reprováveis pela comunidade científica, eu, que não faço parte da referida comunidade, nem de nenhum dos eixos que ligam estas pesquisas a governos ou _)empresas_ da Indústria Farmacêutica (por favor, não distorçam meu pensamento atribuindo à capitalização como demonstração de respeito) lanço dúvida sob a correção e mesmo a moralidade de mudar o tratamento de uma pessoa, que vinha tendo bons resultados, para um método (a monoterapia) que na década de 1980 e parte de 1990, dizimou milhões de vidas! OU será que, por ser uma meia dúzia de gatos pingados esta tudo bem e vamos lá.  E, para finalizar, eu tomo 22 comprimidos por dia, não me sinto incomodado por eles e, se reduzirem desta forma o meu tratamento eu me sentirei até abandonado por minha infecto… E, mais uma vez: PQP