Los síntomas de malaria deberían levantar sospechas de posible infección por VIH en el África subsahariana

El examen del VIH en personas que presentan una posible fiebre palúdica podría ayudar a identificar gran cantidad de infecciones muy recientes por el virus en países con una alta carga de esta epidemia, y podría suponer un modo eficaz de integrar las actividades de control del VIH y la malaria en el nivel de la atención primaria, especialmente si se pueden desarrollar mejores pruebas de diagnóstico en el punto de atención para detectar casos de infección aguda por el virus, informan los autores. Entre diciembre de 2006 y enero de 2007, entre el 1 y el 3% de todos los adultos que acudieron a siete clínicas rurales gubernamentales en Uganda para ser atendidos de posibles casos de malaria fueron identificados de una infección aguda (o temprana) por VIH, declararon Lisa M. Bebel y un equipo de colaboradores en un estudio transversal publicado en la edición digital adelantada de junio de AIDS. Los entornos que cuentan con atención primaria de rutina y se centran en el diagnóstico y tratamiento de la malaria en el África subsahariana ofrecen una oportunidad única para identificar una gran cantidad de personas con infección aguda por VIH, al ofrecer pruebas y counselling sobre este virus en el punto de atención, señalan los investigadores. Durante la fase de infección aguda por VIH, existen unos niveles elevados de virus en la sangre y las secreciones genitales. Las personas que están en la fase aguda de la infección por este virus -que dura entre uno y tres meses- tienen una elevada capacidad de infección y, probablemente, están implicadas en el 30% o más de las nuevas transmisiones, indican los autores. La identificación de los pacientes en esta etapa de la infección es difícil y, por tanto, infrecuente. Las personas pueden no buscar atención médica, e incluso cuando lo hacen, es posible que no se considere la posibilidad de que tengan VIH. Los síntomas de la infección aguda por VIH pueden ser similares a los de la malaria. Cada año, se diagnostican más de 300 millones de casos de malaria en el África subsahariana, donde la carga de la epidemia de VIH es más grande. Los síntomas gripales que podrían indicar la presencia de malaria constituyen el principal motivo para realizar una visita a una clínica en el África subsahariana, representando entre el 30 y el 50% de todas las visitas ambulatorias. Por tanto, la identificación de las personas con infección aguda por VIH supone una oportunidad crucial perdida para ayudar a evitar la transmisión de este virus, comentan los autores. Éstos emplearon un diseño transversal para ver cuál era la prevalencia de las infecciones por VIH aguda, temprana y establecida entre los pacientes con casos sospechosos de malaria. Ateniéndose a una metodología aceptada y adaptada para su uso en muestras de sangre seca, se identificaron los casos de infección aguda, temprana y establecida por VIH. La infección por VIH se definió como un período de aproximadamente tres semanas en el que los pacientes muestran un nivel detectable de ARN del VIH tipo 1 (VIH-1), pero tienen un resultado negativo o indeterminado en las pruebas de anticuerpos (inmunoensayo) y la de Western-Blot. La infección temprana por VIH fue definida como un resultado positivo de ARN del VIH-1 con uno positivo en el patrón de Western-Blot, pero una mala respuesta de anticuerpos. Siete mil pacientes de todas las edades derivados por los médicos para someterse a análisis de sangre para detectar la malaria (pero no por una posible infección por VIH) fueron inscritos de forma prospectiva (y consecutiva) en siete clínicas rurales del gobierno, representativas de la diversidad de la prevalencia de malaria y VIH en Uganda. Los servicios se proporcionaron de forma gratuita. De los 7.000 pacientes, en el estudio se incluyeron aquéllos de 13 años o más de edad (2.893, un 41%). De éstos, el 17% (494) dieron positivo en la prueba de la malaria, aunque el porcentaje varío entre el 3,4 y el 30% según la sede. Unos 324 (11,2%) tenían VIH, con un intervalo de prevalencia según la sede de entre el 1,4 y el 16,9%. En total, el 26,5% de todos los adultos con VIH fueron identificados como casos de infección aguda (30, un 9.3%) o temprana (57, un 17,3%). Respecto a la población total, los pacientes con una infección aguda, temprana y establecida representaron el 1,0%, 1,8% y 8%, respectivamente. La prevalencia de la infección aguda y temprana por VIH varió -dependiendo de la sede- entre el 0,5 y el 6% de todos los pacientes adultos. De los factores de predicción a nivel de sede de infección aguda por VIH, entre todos los pacientes, se incluyeron una elevada prevalencia de VIH -superior al 10%- (cociente de probabilidades [CP]: 4,5%; p= 0,006) y unos bajos niveles de malaria endémica (cociente de probabilidades [CP]: 2,8; p= 0,015). Entre el cuatro y el seis por ciento de todos los adultos con posibles casos de malaria y que cumplieron los criterios de infección aguda por VIH provinieron de tres sedes de estudio con la prevalencia más elevada de este virus, entre el 10,6 y el 16,9%. Los autores creen que la evaluación de los pacientes que presenten síntomas similares a los de la gripe en clínicas de medicina general del África subsahariana permitiría identificar una gran cantidad de casos de infección aguda o temprana. Citan los investigadores un estudio que evidenciaba que los pacientes con una infección aguda por VIH redujeron su comportamiento de riesgo de transmisión del virus en un 98% en las seis semanas siguientes al diagnóstico, en comparación con las ocho semanas anteriores. Esto ofrecería un impulso adicional a la idea de detectar parejas serodiscordantes, antes de que se haya producido la transmisión del virus al miembro seronegativo de la misma. Las limitaciones, según los autores, incluyen que el análisis es transversal, lo que podría haber conducido a realizar clasificaciones erróneas. Además, los métodos usados con muestras de sangre seca y cálculos acumulados pueden haber infravalorado los casos de infección aguda. Se necesitan mejores métodos para identificar la verdadera proporción de pacientes con una infección temprana por VIH, señala el equipo de investigadores. Asimismo, los autores subrayan el hecho de que la prueba utilizada en este estudio requiere muchos recursos por su naturaleza, lo que resulta poco práctico en la mayoría de los entornos pobres. El método único de emplear análisis de ARN en muestras acumuladas de sangre seca se emplea fácilmente en estos lugares, mientras que la prueba de amplificación de ácido nucleico utilizada precisa un laboratorio central y un equipo especializado. No es práctico para la detección en tiempo real de la infección, pero podría servir en otros estudios para confirmar los casos clínicos en que se carece de medios de refrigeración y transporte. Sin embargo, la prueba de anticuerpos/antígeno de cuarta generación, que estrecha el período “ventana” -en el que la infección por VIH no puede ser diagnosticada- hasta unas tres semanas tras la exposición, podría usarse en entornos de atención primaria. Las futuras innovaciones en la detección de la infección aguda podrían acortar aún más este período ventana. Los investigadores creen que sus hallazgos sugieren que existe la posibilidad de identificar gran cantidad de africanos con infección aguda o temprana por VIH, mediante la coordinación de las estrategias de control del VIH y la malaria. Y concluyen: “Con la llegada de los diagnósticos fiables capaces de identificar infecciones por VIH agudas en el punto de atención, el cribado de poblaciones sospechosas de tener malaria permitiría identificar cantidades significativas de personas con infección aguda por VIH [junto con un counselling apropiado y un tratamiento y atención continuos]. La institución de dicha estrategia en zonas endémicas de malaria podría representar una importante oportunidad mundial para prevenir el VIH”. Referencia: Bebell LM, et al. Acute HIV-1 infection is highly prevalent in Ugandan adults with suspected malaria. AIDS, advance online publication, June 2010.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)