En los países con una elevada prevalencia de VIH en el sur de África, se tendrían que circuncidar entre cinco y quince hombres para evitar una infección por el virus en los diez años siguientes, lo que supone un coste de entre 150 y 900 dólares por cada caso de infección prevenido. Se trata de las conclusiones de una revisión realizada por expertos sobre unos modelos matemáticos para predecir el impacto de la circuncisión, organizada por ONUSIDA, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Sudafricano para el Análisis Epidemiológico, y publicada en la revista PLoS Medicine. El grupo también concluyó que, aunque los hombres circuncidados redujeran su uso de preservativos o volvieran a practicar sexo demasiado pronto tras la operación, la circuncisión seguiría siendo beneficiosa a nivel poblacional. Asimismo, los expertos declararon que las mujeres se verán beneficiadas de forma indirecta de la circuncisión. Aunque existen ensayos de distribución aleatoria con control que arrojaron pruebas convincentes de que la circuncisión puede reducir el riesgo de que los hombres adquieran el VIH por vía heterosexual, el impacto a largo plazo a nivel poblacional de la introducción o ampliación de los servicios de circuncisión sigue sin estar claro. Se han mantenido las dudas respecto a la rentabilidad de la intervención como medida de prevención del VIH a corto, medio y largo plazo. Se han desarrollado varios modelos matemáticos distintos para predecir el impacto probable de la intervención. Sin embargo, los modelos han partido de distintos supuestos y variables de partida, por lo que, en ocasiones, han arrojado resultados ligeramente diferentes. Para alcanzar un consenso respecto a diversas cuestiones clave relacionadas con el impacto de la circuncisión, se convocó a un grupo de expertos para revisar los hallazgos de seis estudios previos donde se presentaron modelos matemáticos. La mayoría de los modelos analizados se basaron en suposiciones de entornos donde al menos el 80% de los hombres no están circuncidados en la actualidad, el VIH se propaga principalmente por vía heterosexual y la prevalencia del virus es superior al 15% en la población general. La prevalencia es elevada en los países del sur de África, como Zimbabue, Zambia, Botsuana, Namibia y Sudáfrica, pero no en otros puntos del continente. El documento publicado no contiene proyecciones numéricas detalladas del impacto de la circuncisión en diversas circunstancias y se concentra en la situación de los países con mayores prevalencias. El grupo de expertos empleó los estudios con modelos matemáticos para llegar a un consenso general sobre las respuestas a una serie de cuestiones clave.

Los modelos predicen que, a lo largo de diez años, se evitaría una nueva infección por VIH por cada 5-15 hombres circuncidados. En ciertas circunstancias, cuando casi todos los hombres están circuncidados, la incidencia del virus podría reducirse en un 30-50% en ese período. En los países donde la incidencia y prevalencia del VIH son algo menores, la circuncisión tendría menos impacto. No obstante, el grupo coincidió en que, en dichos países, los programas de circuncisión centrados en poblaciones específicas podrían tener un impacto sustancial. Estas subpoblaciones podrían elegirse en función de sus bajas tasas de circuncisión o su mayor riesgo de infección por VIH (hombres con parejas seropositivas, hombres con infecciones de transmisión sexual, soldados, conductores de camión, trabajadores inmigrantes, etc.).

La circuncisión no beneficia de manera directa a las mujeres y, si los hombres vuelven a practicar sexo demasiado pronto tras la intervención médica, realmente aumenta el riesgo de que ellas se infecten por el VIH. Sin embargo, el grupo de expertos concluyó que las mujeres se beneficiarían de forma indirecta, porque la probabilidad de encontrarse con una pareja masculina con VIH disminuiría. Además, el descenso de las infecciones de transmisión sexual, tanto en hombres como en mujeres, reduciría el riesgo de que estas últimas adquirieran el VIH.

La circuncisión de un varón con VIH no reduce su riesgo de transmitir el virus. De hecho, si un hombre con VIH vuelve a practicar sexo demasiado pronto después de la circuncisión, la herida no curada del todo podría suponer un mayor riesgo de transmisión del virus. Este tema fue abordado en dos modelos, que concluyeron que era poco probable que tuviera un impacto a nivel de población, ya que el período post-curación era relativamente corto. Además, el grupo señaló que la exclusión sistemática de los hombres con VIH de los programas de circuncisión podría llevar a la estigmatización de todos los varones no circuncidados. Un modelo indicó que los programas de circuncisión orientados a los hombres con mayor riesgo de exposición al VIH ofrecerían el beneficio general más grande, a pesar de que también se inscribirán más hombres con el virus.

Si los hombres creen que la circuncisión les protege completamente frente a la infección, cabe la posibilidad de que aumenten los comportamientos sexuales de toma de riesgos. Tres modelos sugirieron que la compensación de riesgos por parte de los hombres circuncidados y sus parejas sólo tendría un “pequeño efecto” a nivel poblacional, a menos que llegara al extremo de abandonar por completo el uso de preservativos. Sin embargo, si los comportamientos de adopción de riesgos aumentan entre toda la población adulta, se reducirán notablemente los beneficios de la circuncisión. El grupo de expertos recomendó realizar campañas intensivas de comunicación para evitar que esto suceda.

Los modelos evidenciaron que la circuncisión de los varones que aún no han iniciado la actividad sexual se traducía en el mayor beneficio a nivel poblacional a largo plazo. No obstante, la circuncisión de hombres de entre 25 y 34 años ofrece el mayor beneficio en los primeros 20 años. La circuncisión de varones de 50 años o más tiene un efecto reducido sobre la incidencia del VIH. El grupo de expertos no encontró que la circuncisión de bebés recién nacidos resultara rentable. Aunque la circuncisión en esa etapa es más segura y barata, el impacto sobre el VIH no se apreciaría hasta dentro de más de 20 años.

Los expertos concluyeron que un escalado rápido inicial conduciría a un mayor impacto y resultaría más rentable, dado que se requerirían menos circuncisiones para evitar una infección, a un coste menor.

Los modelos determinaron que cada infección evitada gracias a la circuncisión costaría entre 150 y 900 dólares, calculados a lo largo de un período de diez años. Al considerar un período de 20 años, el coste por cada infección prevenida es de 100 a 400 dólares. Los costes serán mayores en los países con menor prevalencia. Estos cálculos se basan en considerar un precio de 30-60 dólares por cada circuncisión de un adulto y uno coste de 7.000 dólares en el tratamiento de por vida de la infección por VIH (teniendo en cuenta únicamente una terapia de primera línea).

Los hallazgos de los estudios con modelos matemáticos se han empleado para refinar y validar una herramienta pragmática de planificación de programas que permite calcular qué escalado de los programas de circuncisión se puede alcanzar -y su coste- en entornos específicos.

UNAIDS/WHO/SACEMA Expert Group Male Circumcision for HIV Prevention in High HIV Prevalence Settings: What Can Mathematical Modelling Contribute to Informed Decision Making? PLoS Med 6(9): e1000109. doi:10.1371/journal.pmed.1000109.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)